AANMELDINGSFORMULIER HULPHOND

Sta je bij een andere hulphondenschool op de wachtlijst voor een hulphond? *
Wil je een aanvraag doen voor een vervangende hulphond?

Nu volgen een aantal vragen over je aandoening(en). Probeer zo volledig mogelijk antwoord te geven, dit is voor ons belangrijk om een goed beeld te kunnen krijgen. Jouw gegevens worden vertrouwelijk (conform AVG) behandeld, zowel door de hondenschool als zorgverzekeraar.

De aandoening(en) is (zijn):
Mijn lichamelijke situatie

De volgende vragen gaan over je beperkingen die je door je aandoening ervaart bij activiteiten in het dagelijks leven en welke (hulp)middelen je gebruikt uitgaande van de huidige situatie.

Kun je beschrijven bij welke zaken je op dit moment hulp krijgt?

Wil je zo volledig mogelijk aangeven hoeveel uur per week en door wie je met bovenstaande zaken geholpen wordt?

Persoonlijke verzorging

Huishoudelijke taken

Overige functies

Welke hulpmiddelen gebruik je?

Is de verwachting dat je de komende 2 jaar van andere hulpmiddelen gebruik zult gaan maken?*

De volgende vragen gaan over het gebruik van medicatie. Als je informatie over dit onderwerp liever in een persoonlijk gesprek bespreekt, dan kun je dit aangeven.

Gebruik je medicijnen?

Heeft de door jou gebruikte medicatie invloed op:

Je dagelijkse patroon / routine
Je reactievermogen
Je verdere functioneren

Nu volgen een aantal vragen over je huidige situatie wat betreft wonen, werken en vrije tijd.

Wat is je huidige woonsituatie
Bij fokus-, huurwoning of anders: heb je toestemming, waar je woont om een hulphond te houden?
Woon je alleen

Zo nee, kun je dan de namen en de leeftijden van je huisgenoten invullen en de relatie die je met hen hebt (partner / kind)?

Heb je huisdieren?
Ben je bekend met honden en de zorg voor honden?
Breng je een gedeelte van de week (bijv. in het weekend) regelmatig elders door?
Heb je (on)betaald werk?
Volg je een opleiding of ben je van plan een opleiding te gaan volgen?
Heb je toestemming van je werkgever en/of opleidingsinstituut om je hond mee te nemen?
Heb je andere bezigheden (bv. hobby's) waar je een aanzienlijk deel van je tijd en aandacht aan besteedt?
Zijn er in het komende jaar veranderingen te verwachten in je leef- en/of wekomstandigheden? (bijvoorbeeld verhuizen, gezinssamenstelling, werk etc..)?

De begeleiding van het teamtrainingsprogramma wordt individueel gegeven in de thuissituatie. Het trainingsprogramma is zo opgezet dat je, met wekelijkse ondersteuning door een instructeur van Hulphondenschool Novi-Click, meerdere keren per dag een korte tijd (15 min.) met uw hond bepaalde opdrachten moet trainen.

Kun je genoeg tijd en energie vrijmaken om dagelijks meerdere malen een korte tijd (15 min.) met uw hond te trainen?
Als je reist, maak je dan gebruik van een eigen auto/bus?
Reis je met het openbaar vervoer?

Hulphondenschool Novi-Click verzorgt een teamtrainingsprogramma waarin de gebruiker zelf een hulphond opleidt. Zoals je waarschijnlijk weet kun je, bij andere hulphondenscholen in Nederland, een aanvraag doen voor een hulphond die reeds is opgeleid.

Heb je op dit moment een hond waarmee je dan ook mijn bij ons wil gaan volgen? Let op! De hond mag niet ouder zijn dan 3 jaar

Verklaring

geef hierbij toestemming dat:

  • de gegevens op dit aanmeldingsformulier beschikbaar gesteld mogen worden aan de door mij gekozen hulphondenorganisatie, de medische indicatiesteller en mijn zorgverzekeraar ten behoeve van de indicatieprocedure voor een hulphond

  • het rapportageprotocol opgesteld door mijn zorgverzekeraar en medische indicatiesteller naar aanleiding van deze aanvraag ter beschikking gesteld mag worden aan de door mij gekozen hulphondenorganisatie ten behoeve van de mens - hond combinatie

  • bovenstaande gegevens mogen ook ter beschikking gesteld worden aan de Beroepsinstellingen in geval aanvrager bezwaar aantekent op de uitslag van de beschikking.

Deze gegevens kunnen alleen worden gebruikt ter beordeling van de aanvraag voor een hulphond.

Naam en handtekening wettelijk vertegenwoordiger (bij minderjarigen)

Bedankt voor je aanvraag, we nemen spoedig contact met je op.